私は、ルシール・パッカード児童保健財団に対し、同財団が発行するあらゆる出版物（ルシール・パッカード児童保健財団の印刷物およびデジタル出版物を含むがこれに限定されない）に掲載される写真または動画において、私の肖像を使用することをここに許可します。私の肖像が使用された写真はすべてルシール・パッカード児童保健財団の所有物となり、返却されないことを理解し、同意します。

私は、ルシール・パッカード児童保健財団への参加は任意であるため、金銭的な報酬は受け取らないことを承知しています。

私は、ルシール・パッカード子どもの健康財団に対し、同財団のプログラムの宣伝、またはその他の関連する合法的な目的のために、この写真を編集、改変、複製、展示、出版、または配布することを、ここに取消不能な形で許可します。加えて、私の肖像が含まれる完成品（書面または電子コピーを含む）を検査または承認する権利を放棄します。さらに、写真の使用に起因または関連するロイヤルティまたはその他の報酬を受け取る権利を放棄します。

私は、この承認により、私、私の相続人、代理人、遺言執行者、管理者、または私に代わって、または私の財産に代わって行動するその他の人物が有する、または有する可能性のあるすべての請求、要求、訴因について、ルシール・パッカード児童保健財団を免責し、永久に解放します。